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仮予約受付フォーム

下記の仮予約受付フォームをご利用いただくことで、当院へ診察仮予約のお申し込みを送信することができます。ご利用はもちろん無料です。24時間いつでもご予約をお申し込みすることが可能ですので、お気軽にご利用下さい。

ご予約の流れについて

  1. 下記フォームに必要事項をご入力のうえ送信してください
    必要事項にもれのない様、ご入力ください。また、ご予約をお取りしやすくする為、ご予約ご希望日時は第三希望までご指定ください。
  2. 確認画面にてご入力内容を確認
    内容に間違いがないかよくご確認の上「決定」ボタンをおしてください。
  3. 仮予約受付完了
    ご記入完了後、受付完了メールをお客様のメールに自動配信致します。念のためご確認ください。
  4. 後ほど当院スタッフより、ご予約確認のメールをお送りいたします。
    ご予約に関するご確認のメールを当院スタッフよりお送りさせていただきますので、必ずご確認ください。このメールによって本予約受付完了となります。

ご利用に際する注意事項

  • Yahooメール・Hotmail・携帯メール等をご利用の場合、当院からのメールが迷惑メールと誤判断される場合がございます。予約完了後にメールが届かない場合は、お電話にてご予約をお願い申し上げます。
  • ご予約希望日は、本日より3日以降をご指定ください。お急ぎの場合は、お電話にてご予約をお願いいたします。
仮予約受付フォーム
お名前
(例) 山田 花子
フリガナ
来院歴
再診の患者様へ 再診の患者様は診察券番号を入力して下さい(4ケタもしくは8ケタ)
-
(例) 1234-5678
年齢
性別
職業
メール
(例) hanako@mikina.jp
メール(再入力)
※間違いのないよう再度ご入力ください
電話番号
※連絡のつきやすい番号をご入力ください

cal
第1希望:
第2希望:
第3希望:
診療時間:10:30〜13:00 / 14:30〜18:30
休診日:美容皮膚科・皮膚科:毎週木曜日(完全予約制)
眼科・コンタクト処方:毎週木曜、第1・第3・第5金曜日、第2・第4日曜

※本日より3日以降の日時を指定して下さい
※第3希望までご指定ください
備考欄
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